งบประมาณแผ่นดินกับการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาล

ภาพของสวัสดิการที่ไม่เป็นรูปเป็นร่าง

ปัญหาของการพิจารณางบประมาณที่เรานำมาใช้ในการจัดสวัสดิการของประชาชนนั้น มีความยากในการทำความเข้าใจ เนื่องจากโครงสร้างรัฐไทยนั้นซับซ้อน รัฐบาลนิยมการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า คือเมื่อมีปัญหาใหม่หนึ่งอย่างจะแก้ปัญหาด้วยการเพิ่มหน่วยงานใหม่เข้าไป เพื่อให้หน่วยงานนั้นสามารถรับงบประมาณไปดำเนินการตามภารกิจที่รัฐต้องการจะแก้ไข

สภาพดังกล่าวจึงทำให้ในการศึกษางบประมาณที่เกี่ยวกับการจัดสวัสดิการอาจจะต้องพิจารณาจากงบประมาณที่กระจายอยู่ตามแหล่งต่างๆ ประกอบกัน

ในกรณีนี้จะพิจารณางบประมาณรายจ่ายที่เกี่ยวข้องกับการจัดสวัสดิการในปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 [1] ซึ่งเมื่อพิจารณาเฉพาะสวัสดิการที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลนั้น ในปีงบประมาณ 2563 ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย อาจจะแบ่งเงินได้ออกเป็น 3 ส่วน คือ ‘กองทุนประกันสังคม’ ‘กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ’ (บัตรทอง) และ ‘สิทธิสวัสดิการข้าราชการ’ ดังแสดงตามตารางข้างท้ายนี้

ตารางแสดงค่าใช้จ่ายสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล

*หมายเหตุ: ดร.เดชรัต สุขกำเนิด ได้เคยประเมินไว้ว่า หากรวมข้าราชการและครอบครัวแล้วจะมีประมาณ 6 ล้านคน ในปี พ.ศ. 2561[7] ซึ่งหากคิดเฉพาะจำนวนข้าราชการสามัญภายใต้การดูแลของสำนักงาน ก.พ. นั้น จะมีจำนวนข้าราชการประมาณ 427,453 คน ยังไม่รวมข้าราชการทหาร ข้าราชการพลเรือนกลาโหม ข้าราชการตำรวจ ข้าราชการตุลาการ และข้าราชการในสังกัดองค์กรอิสระและสำนักงานขององค์กรตุลาการ[8]

**หมายเหตุ: จำนวนเงินดังกล่าวนั้น เฉพาะงบประมาณที่ภาครัฐจ่ายสมทบเข้าไปเท่านั้นไม่รวมถึงเงินสมทบจากลูกจ้าง และ นายจ้างตามกฎหมายประกันสังคม

ที่มา: ผู้เขียน.

หากพิจารณาเปรียบเทียบงบประมาณที่ใช้ในการจัดสวัสดิการการรักษาพยาบาลทั้ง 3 ประเภทแล้ว จะเห็นได้ว่าสิทธิสวัสดิการข้าราชการนั้นมีจำนวนผู้ใช้งานน้อยกว่า (แม้ว่าในกรณีผู้มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการ มีผู้ใช้สิทธิถึงประมาณ 6 ล้านคน) สิทธิประกันสังคมซึ่งมีผู้ใช้แรงงาน และมีสัดส่วนประมาณ 1 ใน 3 ของงบประมาณสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตัวเลขข้างต้นนั้น แสดงให้เห็นสภาพของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย

ปัญหาของงบประมาณที่กระจัดกระจาย

ด้วยเหตุที่งบประมาณที่ใช้ในการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลทั้ง 3 แหล่งนั้น กระจัดกระจายอยู่กับหน่วยงานแตกต่างกันเนื่องมาจากสถานะของผู้ใช้สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน ทั้งๆ ที่เป้าหมายของสิทธิสวัสดิการทั้ง 3 ประเภทนั้น มีวัตถุประสงค์เดียวกันคือ เพื่อใช้รักษาพยาบาลเช่นเดียวกัน การแบ่งงบออกเป็น 3 ส่วนเพื่อใช้ในวัตถุประสงค์เดียวกัน จึงเป็นการสิ้นเปลืองในเชิงบริหารจัดการ

ไม่เพียงแต่การสิ้นเปลืองจากการบริหารจัดการเท่านั้น แต่การแบ่งสรรงบประมาณที่ใช้ในการจัดสวัสดิการออกเป็นประเภทของสิทธิในการรักษาพยาบาลทั้ง 3 ประเภทข้างต้นนั้น ทำให้ไม่เห็นภาพรวมของงบประมาณทั้งหมดที่ต้องใช้ในการจัดสวัสดิการ ซึ่งอาจจะทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่างบประมาณที่ใช้ในจัดสวัสดิการนั้นเป็นเงินจำนวนมหาศาล ทั้งที่ความเป็นจริงแล้ว เมื่อเปรียบเทียบสัดส่วนระหว่างกลุ่มผู้มีสิทธิทั้ง 3 ประเภทข้างต้น กลุ่มสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น มีจำนวนมากกว่ากึ่งหนึ่งของประชากรไทย แต่กลับได้งบประมาณในสัดส่วนที่น้อย

ในทางตรงกันข้าม เมื่อเฉลี่ยงบประมาณในอัตราเหมาจ่ายเป็นรายหัวแล้ว จะตกเป็นเงินคนละประมาณ 3,600 บาทเท่านั้นต่อปี [9] ซึ่งหากในความเป็นจริงรัฐบาลรวมงบประมาณทั้ง 3 ส่วนเข้าด้วยกันจะได้เงินจำนวน 328,221,443,000 บาท ซึ่งจะสามารถนำไปจัดสรรได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า เพราะโดยธรรมชาติของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลนั้น อาศัยการเฉลี่ยความเสี่ยงที่คนๆ หนึ่งจะเจ็บป่วย 

ฉะนั้น การรวมเงินงบประมาณทั้ง 3 ส่วนเข้าด้วยกันจะทำให้อัตราเหมาจ่ายเป็นรายหัวนั้นเพิ่มมากขึ้น และลดความซ้ำซ้อนกันของฐานผู้มีสิทธิได้รับสวัสดิการด้วย เนื่องจากทุกคนได้รับสิทธิสวัสดิการขั้นพื้นฐานในการรักษาพยาบาลในลักษณะเดียวกัน

การปรับลดงบประมาณบางประเภทเพื่อเพิ่มให้กับสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาล

แม้ว่าหากรวมสิทธิสวัสดิการทั้ง 3 ประเภทเข้าด้วยกันแล้ว จะได้เงินจำนวนมากถึง 328,221,443,000 บาท แต่ในอนาคตสังคมไทยกำลังปรับตัวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ และแนวโน้มค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลนั้น ต้องเพิ่มขึ้นแน่นอน การปรับงบประมาณบางประเภทเพื่อเพิ่มให้กับสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลจึงอาจเป็นสิ่งที่จำเป็น

ในปัจจุบัน งบประมาณที่ใช้ในการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลนั้น ได้รับความสำคัญน้อยมาก เมื่อเทียบกับงบประมาณแผ่นดินที่ใช้ไปกับกิจกรรมอื่นๆ ซึ่งเกิดมาจากความไม่ชัดเจนของรายการงบประมาณภายใต้ยุทธศาสตร์ต่างๆ โดยบางรายการนั้น ก็มีลักษณะซ้ำซ้อนกันเพียงแต่อยู่คนละหน่วยงาน ทำให้เกิดการใช้งบประมาณไปอย่างสูญเปล่า เช่น งบประมาณในส่วนของสำนักงานปลัดกระทรวงกลาโหม ตามแผนงานยุทธศาสตร์เสริมสร้างความมั่นคงของสถาบันหลักของชาติ โครงการที่ 1 โครงการพิทักษ์รักษาการถวายพระเกียรติการปฏิบัติตามพระราชประสงค์และการเทิดทูนสถาบันพระมหากษัตริย์เป็นเงินงบประมาณ 21,754,000 บาท โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริม เทิดทูน และเผยแพร่ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับสถาบันพระมหากษัตริย์และพระราชกรณียกิจ รวมทั้งพิทักษ์และป้องกันสถาบันพระมหากษัตริย์ [10] คิดเป็น 1 ใน 3 ของงบประมาณที่ใช้ในการจัดสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ หรือ เงินอุดหนุนสิทธิประกันสังคม ซึ่งรายจ่ายในรายการดังกล่าวอาจจะซ้ำซ้อนกับแผนงานพื้นฐานด้านความมั่นคง ผลผลิตที่ 2 การสนับสนุนการถวายความปลอดภัย การถวายพระเกียรติ และปฏิบัติตามพระราชประสงค์ ซึ่งใช้งบประมาณจำนวน 1,210,154,300 บาท โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อถวายความปลอดภัย ถวายพระเกียรติ และปฏิบัติตามพระราชประสงค์[11] เป็นต้น

ในอนาคต หากกระบวนการพิจารณางบประมาณรายจ่ายประจำปีดำเนินการไปโดยเคร่งครัด และ ให้ความสำคัญกับการเบิกจ่ายงบประมาณที่อาจจะซ้ำซ้อนกันในลักษณะดังกล่าวได้แล้ว นอกจากจะสร้างความโปร่งใสให้กับกระบวนการงบประมาณ การโยกรายจ่ายซ้ำซ้อนและไม่จำเป็นออกไป จะทำให้สามารถนำเงินจำนวนดังกล่าวมาใช้เพื่อให้เกิดการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลได้

อย่างไรก็ตาม ในท้ายที่สุด โจทย์สำคัญที่สุดของการจัดทำสวัสดิการในสังคมไทยก็คือ โจทย์ทางด้านการเมือง ในเมื่อรัฐบาลไทย ไม่เคยนำแนวคิดเรื่องสวัสดิการเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของนโยบายอย่างจริงจัง การเกิดขึ้นของสวัสดิการสังคม หรือ รัฐสวัสดิการจึงยังคงเป็นเพียงแค่ความฝันต่อไป